나눔행복재단 의료비 지원 추천서

환 자 인적사항	이 름				주민등록번호		-
	의료보험상태		의료급여1종□ 의료급여2종□ 지역보험□ 직장보험□ 기타□
	장 애 등 록		유□( 장애 급) 무□					e-mail
보 호 자 인적사항	이 름				주민등록번호		-
	주 소						연락처		집 휴대폰
소 득 · 재 산 사 항	재 산	주 택	자가□ ( 원) 전세□ ( 원) 월세(또는 임대)□ (보증금 원 / 월 원) 무료임대□ (임대인과의 관계: )
		금융재산	원	승용차		연식: 차종:					토 지	원
	월소득	관 계	직업				월소득 (원)
	부 채	유□( 원) 무□			건강보험료 납 부 액		월 원
정 부 지원사항	국민기초생활보장 수급권자 □ (생계비 월 원) 차상위 의료급여 □ 자녀 교육비 지원 □ (지원금 월 원) 장애수당 □ (월 원)
의 료 비 지원사항	유□ (단체명: / 지원금액: 원 무□ 지원시기: )						사보험		유□ 무□
가족사항	관계, 성명, 연령, 직업, 기타(건강상태, 소득상황 등) *부족 시 별지작성
의 료 적 사 항	*부족 시 별지작성
담 당 추천소견	*부족 시 별지작성
귀 단체에 치료비 지원을 신청하며 기록사항 및 제출서류는 사실임을 확인합니다. 20 년 월 일 신청기관 : 추천인 : (인)